[신경계] 뇌졸중 평가도구, 욕창방지, 침상자세, 치료뇌졸중 평가는 감각, 인지, 협응력, 운동수행능력, 일상생활활동 등의 종합적인 진단 및 평가를 필요로 한다. 미국 건강보건부에서 발간된 뇌졸중 후 재활훈련에 대한 평가, 의뢰 및 환자관리를 위한 안내에 따른 평가방법이 이 척도들 중 한국에서 많이 사용되는 평가방법으로는 다음과 같다.뇌졸중 평가(1)간이 정신 상태 검사 간이 정신 상태 검사(minimental state examination, MMSE)는 노인의 인지 손상 정도를 단계적으로 나누기 때문에 쉽게 사용할 목적으로 개발되어 현재 뇌 중풍 등 대뇌의 기질적 병변이 의심되는 대상자를 대상으로 인지 기능을 평가하거나 치매의 단계를 파악하기 위해서 사용된다.(2)긴장도 검사 긴장도(muscletone)은 환자가 이완된 상태로 검사자가 관절을 수동적으로 움직일 때에 느끼는 저항감이다.근육 긴장도에 대한 검사를 하고 이상한 긴장 상태를 평가한다.수정된 애시 워스 척도(Modified ashworth scale MAS)를 주로 이용하고 검사한다.(3)감각 검사 감각 평가는 촉진으로 만지거나 날카로운 것으로 찔렀을 때 환자가 자극을 인식하는 능력을 평가한다.감각을 평가할 때 대상자의 인식을 평가하고 환자의 감각 능력이 일상 생활에 어떤 영향을 미칠지도 고려해야 한다.또 감각 손상이 특정 영역에 한정되거나 신체 전반에 걸쳐서 나타나는지 확인하고 중추 신경이나 말초 신경의 문제인지를 판단해야 한다.◆ 얕은 감각 검사, 가벼운 촉각 검사, 온도 감각 검사, 통각 검사로 이뤄지며 대상자가 주어진 자극에 반응하는 능력을 판별하기로 자극과 위치 인식 여부를 확인한다.◆ 깊은 감각 검사 압박 검사, 고유 수용성 감각 검사, 진동 감각 검사의 대상자가 주어진 자극에 반응하는 능력을 판별하기로 자극과 위치 인식 여부를 확인한다.◆ 복합 감각 검사복합 감각 검사(combination sensory test)는 입체 인지 감각 검사.서화 감각 검사, 식별 감각 검사의 대상자가 주어진 자극에 반응하는 능력을 판별하기로 자극과 위치 인식 여부를 확인한다.인체인식불능증, 신체도식, 도서감각, 개념알기 도서감각 목적 : 피부에 쓴 숫자, 글자, 모양 인식 능력 평가 특징: 도서감각 장애는 피부에 쓰인다… blog.naver.com인체인식불능증, 신체도식, 도서감각, 개념알기 도서감각 목적 : 피부에 쓴 숫자, 글자, 모양 인식 능력 평가 특징: 도서감각 장애는 피부에 쓰인다… blog.naver.com(4)운동 기능 평가 ◆ 불은스토로ー무 회복 단계 뇌졸중의 운동 기능 회복 단계를 평가하기 위해서 1970년 Brunn-strom이 개발한 평가 툴에서 팔과 다리 회복 정도로 1단계부터 6단계로 평가할 수 있다.뇌 중풍 초기에는 반신 마비 증세로 근력 저하뿐만 아니라 긴장도가 저하되어 있는 이완 현상에서 수의적인 움직임이 나타나지 않거나 아주 미약하지만 시간이 갈수록 긴장도가 회복하고 공동 운동을 보이게 된다 공동 패턴을 거쳐서 정상적인 움직임의 단계에 회복된다.◆ 후유글마이야ー 평가 후유글마이야ー(Fugl-Meyer assesment, FMA)가 뇌 중풍 후 운동 기능의 회복 단계를 기초에 뇌 중풍 환자의 기능적 회복 정도를 정량적으로 평가하기 위해서 1980년에 개발했다.이 평가 툴은 환자의 팔다리의 운동 기능, 균형, 통증, 관절 가동 범위 기능 평가시의 공동 운동을 고려하고 평가하도록 고안됐다.후유글마이야ー 평가 툴의 점수표와 평가 툴의 사용 지침은 부록을 참조한다.◆ 운동 평가 척도 운동 평가 척도(motor assessment scale, MAS)는 Carr와 Shep너는(혹은herd등(1994)에 의한 뇌 중풍 환자의 운동 손상과 기능 장애를 평가하기 위해서 개발됐다.이 평가 툴의 평가 항목은 자세의 변화, 걷기, 팔의 기능, 일반적인 긴장도 등 모두 3종류의 운동 기능을 평가하게 되고 있다.(5)균형 평가, 일반적으로 뇌 중풍 환자의 균형 능력을 측정하는 도구로는 버그 균형 척도, 기능적인 신장 검사, 일어서서 걷다 검사, 후유글마이야ー바랑스 척도 등이 균형을 측정하는 데 가장 많이 사용되고 있다.버그 균형 척도(Berg balanescale, BBS)의 본래의 전도 위험도를 측정하기 위해서 개발된 툴과 뇌 중풍 환자의 운동 기능 손상과 밀접한 관련이 있다고 알려졌으며 기능 측정에 도움이 되는 지표로 사용되고 있다.14의 항목은 앉은 자세와 선 자세에서 한발짝 의사까지 서서히 땅을 좁히며 자세를 유지하거나 움직이는 것으로 구성됐으며 각각 5단계의 순서 척도로 구성되어 있다.정해진 시간 내에 주어진 과제를 달성하지 못하거나 감시가 필요한 경우 또 다른 물건을 지지하거나 다른 사람의 도움이 필요한 경우에 점수가 낮아진다.(6)무시검사 무시검사는 마비측 무시와 공간의 시각적 무시를 평가할 목적으로 1980년 Schenkenberg와 Bradford에 의해 고안된 직선 이등분검사(line-bisection test)가 있다. 이는 하나의 선분을 같은 길이로 이등분할 때 어느 한쪽으로 치우쳐 이등분하면 중앙점간의 거리에 따라 무시로 판정한다.(7)일상 생활 동작 평가 일상 생활 동작은 재활의 중요한 개념의 하나로 환자 자신의 신변에 관한 활동을 한다.서는 안정감, 보행 이동에 관한 활동, 손의 활동 등이 포함되며, 단순한 관절 운동이 아닌 개인이 매일 반복하고 수행하는 기능 수준을 말하며, 실제 생활에 관련된 기능을 검사한다.◆ 바ー델 지수 바 델 지수는 1965년 Mahoney와 Bathed]에 의한 성인 만성 질환자를 대상으로 개발된 바ー델 지수(Barthelindex)이 발표된 뒤 1989년 Surya Shah, Frank Vanclay, Betty Cooper에 의한 수정된 것이다.이는 만성 질환자를 대상으로 일상 생활의 자립 정도를 평가하는 도구이다.현재 한국에서 한글판 수정 바 델 지수(Korean version of modified Bathelindex, K-MBI)를 사용하고 장애의 정도를 평가하고 있다.평가 항목은 개인 위생, 목욕, 식사, 화장실 사용, 계단 오르기, 옷 매무새, 대변 조절, 소변 조절 의자/침대 이동, 보행 또는 휠체어의 10문항으로 구성되어 있으며 각 항목의 점수는 일상 생활에서 중요성 또는 난이도마다 다르게 분배된 5등급으로 평가한다.◆ 기능적 독립 측정 FIM뉴욕 주립 대학교 버펄로에서 연구되고 재활 센터에서 퇴원하는 환자의 데이터에 기초하여 오쵸자의 장애의 정도와 재활 치료의 결과를 정리한 데이터 시스템에서 출발했다.장애의 정도를 평가하는 미국에서 널리 사용되고 있어 재활 프로그램 중 대상자의 진행 상태와 변화를 측정한다.(8)뇌졸중 결손검사 랭킨(Rankin) 척도 1957년 60세 이상 뇌졸중 환자의 일상적인 생활 독립성과 타인의 도움이 필요한 정도에 따라 환자의 전반적인 기능 결과를 분류하기 위해 랭킨에 의해 개발되었으며 이해도를 높이기 위해 1988년 수정되었다. 수정된 런킨 척도는 6개의 힌목으로 구성되어 있다. 검사자 간 일치도 신뢰도 및 타당성이 높아 뇌졸중 임상연구에서 가장 많이 사용되는 기능평가 척도다.뇌졸중의 중재뇌졸중 발생 후 처음 몇시간의 치료가 향후 환자의 예후를 결정하는데 매우 중요하다.급성기에는 주로 진단과 의학적 치료가 시행되지만 예방 목적의 물리 치료도 최대한 빨리 시작할 필요가 있으며, 물리 치료사는 초기에 치료에 참여하고 어느 정도의 중재가 필요할지를 결정해야 한다.초기 운동 치료는 더 좋은 예후를 가져올 수 있는 물리 치료의 목표는 합병증의 방지, 손상의 최소화와 기능 극대화에 둬야 한다.초기 평가가 표준화되고, 타당성이 높은 평가 툴을 사용하고 환자에게 필요한 근거 중심의 중재 방법을 사용하고 다른 재활 팀과 함께 치료를 진행해야 한다.급성기 이학 요법급성기에는 환자가 치료실에 내려오지 않은 상태에서 치료사가 병실이나 중환자실에 직접 방문해 물리치료를 하고 주로 합병증 예방을 위한 잠자리 자세, 욕창 방지 및 기립성 저혈압 방지, 수동관절 운동 등을 한다.(1)욕창 자세의 환자는 마비로 인해 본인의 신체정렬을 의식하지 못하고 불편한 상태가 되므로 정상적인 근긴장도 조절을 목적으로 위를 향해 옆으로 누운 자세를 취한다.위를 향한 자세를 취할 때는 환자가 마비 쪽을 무시하는 경향이 있으므로 마비 쪽이 밝은 곳으로 향하게 함으로써 마비 쪽 인식과 체중 부하에 따라 감각 피드백에 도움이 되도록 하는 것이 필요하다.수평 자세로는 마비 측을 아래고 누울 때 머리와 몸통이 일직선이 되도록 한 상태에서 앞을 보도록 하고 아래쪽에 있는 어깨 관절은 아래팔의 뒤 바늘과 함께 내밀다.아래쪽에 있는 엉덩 관절은 펴고 무릎 관절은 약간 굽히고 위쪽에 있는 다리는 베개를 받치고 조금 앞쪽에 위치하도록 한다.비 마비 측에 누워때는 머리와 몸통이 일직선으로 된 상태에서 전에 보도록 하고 마비 측의 어깨 관절은 베개를 받치고 팔과 함께 건네고 위의 다리도 베개를 받치고 조금 앞쪽에 위치하도록 하고 등 측에도 베개를 받친다.(2)욕창 방지 침대에 장시간 같은 자세로 누워서 있으면 뼈가 튀어 나온 부분의 순환에 문제가 생기고 욕창이 발생하는데 이러한 욕창을 예방하기 위해서 압력이 지속적으로 주어지는 부위의 피부 표면을 잘 관찰하고 2시간마다 자세를 바꿀 중요하다.(3)기립성 저혈압 방지, 장기간의 잠자리 생활에서 뇌에 혈액 순환이 원활하게 못하게 되자 환자가 일어날 때 어지럼증 등이 나타나는 기립성 저혈압이 발생하므로, 침상에서 종종 침대 의자를 적당한 각도를 높이고 예방하고 치료실로 기립 틸팅 테이블(tilt table)을 사용하며 기립성 저혈압을 방지한다.기립 틸팅 테이블은 무릎, 골반, 가슴 3개 부분을 고정하고 두 다리가 약한 경우는 발을 모두 고정하고 한쪽 다리만 약한 경우는 정상 쪽의 다리는 늦추고 손상 측의 무릎만 고정할 수 있다.(4)관절 가동 범위 운동, 관절 가동 범위 운동을 실시하고 각 관절이 갖고 있는 정상 가동 범위 내에서 관절 구축을 예방하고 운동성을 유지하고 관절을 움직이고 근육과 관절 주변의 감각 수용기를 자극하고 손발의 위치 및 운동 정보를 피드백하고 운동 감각을 유지시킨다.잠자리 생활이 많은 환자의 경우, 순환계의 활성이 감소하고 혈액 순환의 감소 및 부종, 욕창이 발생할 확률이 높아지지만 이를 예방하기 위한 목적으로 시행한다.회복기 이학 요법회복기는 의학적으로 안정 상태가 되고 통상 3~6개월, 늦어도 1년 이내에 신경학적인 회복이 나타나므로 집중적인 물리 치료가 시작되는 시기이다.이차적인 합병증으로 발생하는 문제점을 최소화하고 운동 조절과 정상적인 자세 패턴 촉진, 경직 억제와 공동 운동을 조절하여 기능적인 운동과 일상 생활 동작을 독립적으로 발달하기 위해서 시행한다.공동 운동은 기능적인 동작을 성공적으로 수행하지 못하도록 방해한다.지나친 운동과 너무도 빠른 운동, 혹은 대규모 운동 패턴은 공동 운동을 증가시킬 수 있어 간단한 운동부터 시작하고 어려운 운동으로 수동 운동에서 능동 보조 운동, 능동 활동이나 가벼운 저 비행 활동에서 실시한다.심호흡 운동을 따른 이완 운동은 천천히 지속적인 성장을 하기 때문에 경직 관리에 도움이 된다.뇌졸중에 따른 반신 마비 환자의 대부분은 경직을 따른 경직성 마비의 형태로 나타나는 외관상 근육 위축이 보이지 않아도, 경색에 따른 비상 사용으로 근력 저하가 나타날 수 있다.마비된 근육은 기능적 수행을 하는 관절이나 신체 분절 운동을 일으키기에는 충분한 힘을 내는 수축을 할 수 없다.약해진 근력을 향상시키기 위해서 수동 운동, 능동 보조 운동, 능동 운동, 저항 운동의 순으로 저항은 몸에 작용하는 중력과 가벼운 도수 저항 또는 세라 밴드나 모래 주머니 등으로 저항을 늘리고 근력을 강화한다.그러나 뇌 중풍 환자고 부적절한 저항은 경색을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.◆운동조절향상 반신마비 환자는 다양한 손상으로 인해 손발의 움직임 조절과 특정 자세에서 작용근, 대항근, 협력근의 조절을 어렵게 한다. 따라서 구르기, 앉기, 서기, 보행에 이르기까지 단순한 자세에서 복잡한 자세로 간단한 동작에서 어려운 동작으로 몸통과 팔, 다리 조절을 통해 환자의 기능을 향상시킨다. 환자는 거울을 보면서 시각적 피드백 훈련을 적용할 수 있다.◆보행훈련 일상생활을 하기 위한 기능 중 하나가 이동이다. 그 중 보행은 사람이 이동을 위해 사용하는 가장 절실한 기능이라고 할 수 있다. 뇌졸중 후 환자는 보행 기능을 개선하기 위해 많은 노력을 하게 되는데 보행에 필요한 근력과 균형을 향상시키고 앞선 자세를 안정적으로 유지하도록 한다. 이후 평행봉이나 지팡이 등 보조도구 적용을 이용해 안전을 확보하고 마비된 쪽 다리에 체중을 싣거나 체중을 실어 나르는 훈련을 한다.일반적으로 보행을 보조하는 도구는 보행 기능이 향상될수록 안정성을 점점 줄이고 운동성을 늘리는 도구로 교체한다.보행 훈련 방법의 가운데 부분 체중 부하 트레드 밀 훈련은 트레드 밀 위에서 일정 속도로 계속적인 발의 반복적인 움직임을 강제적으로 유도하는 방법이지만 안전성을 확보할 움직임을 보조하기 위해서 현수 장치(suspension)을 이용하고 발에 지지된다 체중을 부분적으로 줄일 수 있도록 보조하는 방법이다.보행 기능이 향상할 만큼 보조하는 몸무게의 양을 줄이고 발에 지지되는 몸무게의 양을 늘리는 방법으로 수정한다.일반적으로 보행을 보조하는 도구는 보행 기능이 향상될수록 안정성을 점점 줄이고 운동성을 늘리는 도구로 교체한다. 보행 훈련 방법 중 부분 체중 부하 트레드밀 훈련은 트레드밀 위에서 일정한 속도로 계속적인 발의 반복적인 움직임을 강제로 유도하는 방법인데, 안전성을 확보하고 움직임을 보조하기 위해 현수장치(suspension)를 이용하여 다리에 지지되는 체중을 부분적으로 줄일 수 있도록 보조하는 방법이다. 보행 기능이 향상될수록 보조하는 체중의 양을 줄이고 다리에 지지되는 체중의 양을 늘리는 방법으로 수정해준다.일반적으로 보행을 보조하는 도구는 보행 기능이 향상될수록 안정성을 점점 줄이고 운동성을 늘리는 도구로 교체한다. 보행 훈련 방법 중 부분 체중 부하 트레드밀 훈련은 트레드밀 위에서 일정한 속도로 계속적인 발의 반복적인 움직임을 강제로 유도하는 방법인데, 안전성을 확보하고 움직임을 보조하기 위해 현수장치(suspension)를 이용하여 다리에 지지되는 체중을 부분적으로 줄일 수 있도록 보조하는 방법이다. 보행 기능이 향상될수록 보조하는 체중의 양을 줄이고 다리에 지지되는 체중의 양을 늘리는 방법으로 수정해준다.
